呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus,RSV)感染对全球 5 岁以下儿童造成重大健康威胁,最新发布的《儿童呼吸道合胞病毒感染临床诊治中国专家共识(2023 年版)》提出了 13 项循证建议,现将要点梳理如下。
建议一览
建议 1:RSV 对全球范围内 5 岁以下儿童造成重大健康威胁,6 月龄以下婴儿是极易感的高危人群,发病率与死亡率高。RSV 的流行与气候环境、地理位置、经济水平及非药物干预措施等密切相关,应加强对儿科群体 RSV 感染的流行病学监测。
建议 2:儿童 RSV 感染临床表现变化快,应警惕喘憋、呼吸暂停、低氧血症等肺部症状体征和中枢神经系统等肺外并发症。
建议 3:核酸检测灵敏度高、 特异性高、检测周期短,是临床上儿童 RSV 感染病原学诊断的主流方法。
建议 4:病毒检测灵敏度受到采样时间和采样质量的影响。如条件允许,建议在发病 4 天内采集鼻咽拭子样本以获得最佳灵敏度。
建议 5:改善气道通畅性是儿童 RSV 下呼吸道感染对症支持性治疗的重要措施之一,3 % 高渗盐水雾化可改善临床症状、降低住院率及缩短住院时间。
建议 6:呼吸支持和液体管理等对症支持治疗是管理儿童 RSV 下呼吸道感染的主要措施。
建议 7:鉴于抗病毒药物的安全性和有效性,通常不推荐 RSV 下呼吸道感染儿童常规应用利巴韦林等抗病毒治疗,但免疫抑制(如造血干细胞移植等)患儿应用利巴韦林可能获益。新型抗病毒药物正在临床研究中。
建议 8:糖皮质激素不能显著改善 RSV 下呼吸道感染儿童的近期和远期预后,不推荐 RSV 下呼吸道感染儿童常规应用吸入或全身糖皮质激素。
建议 9:不推荐 β2 受体激动剂等支气管扩张剂常规应用于 RSV 下呼吸道感染儿童。
建议 10:RSV 下呼吸道感染儿童合并细菌感染率低,不推荐常规应用抗生素,仅在明确有继发细菌感染的临床证据时酌情应用。
建议 11:长效单克隆抗体可有效预防婴儿 RSV 感染。建议婴儿在第一个 RSV 流行季前或期间单次注射尼塞韦单抗。不推荐常规应用静脉注射非特异性免疫球蛋白治疗儿童 RSV 下呼吸道感染。
建议 12:RSV 流行季非药物干预措施是预防儿童 RSV 感染的主要策略。除长效单克隆抗体外,目前尚无有效的儿童疫苗,数种疫苗正在临床试验阶段。
建议 13:儿童 RSV 下呼吸道感染可能与肺功能受损、反复喘息和哮喘等远期并发症相关,临床医师应加强远期随访。
RSV 疾病负担
RSV 是 5 岁以下儿童下呼吸道感染(lower respiratory tract infection,LRTI)最常见病原体之一,6 月龄以下婴儿是极易感的高危人群。
RSV 病毒分为 A、B 亚型,每年以交替优势共流行。RSV 通常引起季节性流行,但佩戴口罩、停课、隔离等非药物干预措施使得病原暴露减少,造成 「 免疫负债 」,因此多个国家和地区在非药物干预措施时出现 RSV 流行季病例数锐减,解除非药物干预措施后 RSV 反常流行,应加强对儿科群体 RSV 感染的流行病学监测。
RSV 感染临床特征
临床表现与年龄有关学龄前期儿童以上呼吸道感染为主,症状轻微。婴幼儿则易发展成毛细支气管炎、肺炎等 LRTI。早产儿和新生儿因呼吸中枢控制相对不成熟,易发生呼吸暂停,这也是婴儿 RSV 感染常见的症状,发生率可高达 20%。
儿童 RSV 感染的一个显著特征是变化快症状通常在起病后 2~4 天达到高峰,病初表现为发热、鼻塞、流涕等上呼吸道症状,很快进展为呼吸急促、喘息、呻吟等下呼吸道症状,低氧血症、呼吸费力等症状体征可在体温正常后出现。❖ 体征:呼吸做功增加的体征,如鼻翼煽动、三凹征等,广泛而多变的湿啰音伴反复发作的哮鸣音。❖ 影像学检查:多为正常或出现如支气管周围增厚、过度充气和肺不张等表现。
重症 RSV 感染的高危因素有?重症 RSV 感染可发生呼吸衰竭,甚至需转入儿童重症监护病房(PICU)接受呼吸支持。
重症的高危因素包括:早产(< 12 周胎龄)、早产儿慢性肺病、先天性气道畸形、咽喉功能不协调、左向右分流型先天性心脏病、免疫缺陷和神经肌肉疾病等。
肺外并发症❖ 中枢神经系统受累可导致中枢性呼吸暂停、癫痫、脑病、脑炎和脑膜炎等,头颅影像学、脑电图异常多见,部分病例中枢神经系统可检测到 RSV。❖ 心血管系统受累可导致心肌损害、心律失常、心肌炎甚至暴发性心肌炎等。❖ 其他肺外表现如皮疹及与抗利尿激素分泌增加相关的低钠血症、肝炎等也有报道。
RSV 实验室诊断
RSV 的病原学诊断有 3 种主要方法(表 1):①病毒培养;②抗原检测 [快速抗原检测(RADTs)和直接免疫荧光(DFAs)];③核酸检测 [基于聚合酶链式反应(PCR)的传统核酸检测和快速核酸检测(mPOCTs)等]。
核酸检测是临床上儿童 RSV 感染病原学诊断的主流方法。如条件允许,建议在发病 4 天内采集标本以获得最佳灵敏度。呼吸道上皮细胞是 RSV 感染的主要靶点,鼻咽拭子标本优于口咽拭子标本和中鼻甲标本。
RSV 感染治疗
1、改善气道通畅性:3% 高渗盐水雾化能减轻气道水肿,改善黏液清除率,可改善临床症状、降低住院率及缩短住院时间。患儿一般耐受良好,不良反应通常较轻。2、呼吸支持:呼吸支持可改善低氧血症,但何时启动氧疗目前尚无统一标准:
美国儿科学会指南建议:氧饱和度 < 90% 作为初始氧疗阈值。英国国家卫生与保健评价研究院建议:< 6 周龄或有基础疾病的患儿氧饱和度持续低于 92% 时即可启动给氧。国内专家建议:在血氧饱和度持续低于 90%~ 92% 时给予氧疗。
3、液体管理:若患儿可耐受肠内营养,建议采用少量多次、经口胃管或鼻胃管喂养;静脉补液首选等渗液,以避免发生低钠血症的风险。
4、抗病毒药是否推荐?利巴韦林安全性的数据相当有限,不推荐用于健康儿童;但利巴韦林可能是免疫抑制(如造血干细胞移植等)儿童 RSV 感染的一种可选疗法。
5、糖皮质激素是否推荐?相关研究表明,糖皮质激素治疗未有效改善疗 RSV 相关 LRTI 的近期或远期结局,不推荐常规吸入或全身应用。
6、β2 受体激动剂是否推荐?不推荐 β2 受体激动剂等支气管扩张剂常规应用于 RSV 下呼吸道感染儿童。不应在 RSV 相关 LRTI 儿童中常规应用沙丁胺醇。目前尚亦无证据证明硫酸镁在治疗 RSV 相关 LRTI 儿童中的有效性和安全性。
7、抗生素是否推荐?不推荐常规应用抗生素,仅在明确有继发细菌感染依据(血清 C 反应蛋白 > 60 mg/L 和前降钙素 ≥ 2 μg/L)时,酌情考虑应用抗生素。
RSV 预防
尼塞韦单抗:建议婴儿在第一个 RSV 流行季前或期间单次注射。帕利珠单抗:用于严重 RSV 感染风险高的婴儿,但费用高昂。静脉注射非特异性免疫球蛋白:不推荐常规应用。
RSV 感染远期结局
可能与肺功能受损、反复喘息和哮喘等远期并发症相关。